INTERNATIONAAL

Aanmelding EK TWIRL 2019
ik ga mee als: *
Roepnaam *
tussenvoegsel
Achternaam *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
Geboortedatum *
E-mail *
Deelname met onderdeel (onderdelen) *
In het bezit van certificaat Int. level 1 *
In het bezit van certificaat Int. level 2 *
Naam vereniging *
Naam ouder of verzorger (bij -18 jaar)
Dieetvoorschrift arts

Volledige voornaam Paspoort *
Paspoort of ID-kaart Nummer *
geldig tot *

Verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Naam SOS-centrale
Telefoon SOS-Centrale

Ik ben in het bezit van NBTA trainingspak *

Opmerkingen
Met het verzenden van dit formulier verklaar ik akkoord te gaan met de voorwaarden zoals beschreven in de uitnodigingsbrief EK 2019.
*
*

Typ bovenstaande code over.